ประกันสุขภาพเด็กดี (2500 – 3500) กรุงไทย-แอกซ่าประกันชีวิต

ค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ซึ่งเกิดจากการรักษาพยาบาล ตามความจำเป็นทางการแพทย์ และมาตรฐานทางการแพทย์ โดยจ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจุบัน และต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม มิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือของครอบครัวหรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

บริษัทฯ จะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาพิ่มติมนี้ สำหรับการเจ็บป่วยใด ๆ นับจากวันทำสัญญาพิ่มติมนี้ หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้าย
แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
ㆍระยะเวลา 30 วัน สำหรับการเจ็บป่วยทั่งไป
ㆍระยะเวลา 120 วัน สำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรค เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด, ริดสีดวงทวาร, ไส้เลื่อนทุกชนิด, ตอเนื้อ หรือต้อกระจก, การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์, นิ่วทุกชนิด,เส้นเลือดขอดที่ขา, ยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

บริษัทฯ จะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาพิ่มติมนี้สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญา
หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่
(1)ผู้เอาประกันภัยได้แถลไห้บริษัทฯ ทราบและบริษัทฯ ยินยอมรับความเสี่ยงภัยโดยไม่มีงื่อนไข ยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว
(2) สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรอรัง การบาดเจ็บ หรือการจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้นไม่ปรากฎอาคาร ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบ หรือปรึกษาแพทย์ในระยะเวลา 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

สัญญาเพิ่มเติมนี้อาจต่ออายุ เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ของวันที่ในกรมธรรม์ประกันภัยจนถึงรอบปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุ 10 ปี โดยการชำระเบี้ยประกันภัยในวันหรือก่อนวันครบกำหนดชำระบี้ยประกันภัยตามอัตราเบี้ยประกันภัยของบริษัทฯ ที่ใช้บังคับอยู่ในขณะนั้น บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์กัดไป

สัญญาฉบับนี้จะสิ้นผลบังคับทันทีเมื่อ
(1) เมื่อไม่ชำระเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้กายในระยะวลาผ่อนผัน เว้นแต่กรณีที่มีการกู้ยืมเพื่อชำระเบี้ยประกันภัยอัตโนมัติ หรือ
(2) ณ วันที่ครบรอบปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 11 ปี หรือ
(3) เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ประกันภัยแบบใช้งินสำเร็จ หรือครบกำหนดสัญญา หรือสิ้นผลบังคับ หรือมีการเวนคืน
หรือเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ประกันภัยแบบขยายระยะเวลา หรือ
(4) เมื่อผู้เอาประกันภัยหรือบริษัทฯ บอกเลิกสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือ
(5) เมื่อบริษัทฯ ไม่ต่ออายุสัญญาพิ่มติมนี้ ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ โดยบริษัทฯ จะต้องบอกกล่าวล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัย

การสิ้นผลบังคับของสัญญาเพิ่มติมนี้จะไม่กระทบกระเทือนสิทธิรียกร้องใด ๆ ที่มีอยู่ก่อนการสิ้นผลบังคับของสัญญาพิ่มติมนี้ การที่บริษัทฯ ได้รับชำระเบี้ยประกันภัยหลังจากการสิ้นผลบังคับของสัญญาพิ่มติมนี้จะไม่ก่อให้กิดความรับผิดใด ๆ ต่อบริษัทฯ แต่บริษัทฯ จะคืนเบี้ยประกันภัยดังกล่าวให้

(1) ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิบอกเลิกสัญญาเพิ่มเติมนี้ โดยการบอกกล่าวเป็นลายลักษณ์อักษรถึงบริษัทฯ
(2) บริษัทฯ มีสิทธิบอกเลิกสัญญาพิ่มติมนี้ โดยการบอกกล่าวล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัย หากปรากฎหลักฐานชัดเจน
ต่อบริษัทฯ ว่าผู้เอาประกันภัยได้ทำการโดยการทุจริตพื่อให้ตนองหรือผู้อื่นได้รับประโยชน์จากการประกันภัยนี้ ทั้งนี้ บริษัทฯ จะไม่รับผิดสำหรับการเรียกร้องสินไหมทดแทนอันเกิดจากการกระทำดังกล่าวข้างต้น

การบอกเลิกสัญญานี้กรณีข้างต้น บริษัทฯ จะคืนบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยหักเบี้ยประกันภัยสำหรับระยะเวลาที่สัญญาเพิ่มเติมนี้ให้ความคุ้มครองมาแล้วออกตามสัดส่วน

บริษัทฯ จะไม่รับพิจารณาค่สินไหมภายหลังที่ผู้เอาประกันภัยได้แจ้งและบริษัทฯ ได้รับทราบการขอยกเลิกสัญญาเพิ่มเติมนี้

บริษัทฯ จะปรับเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ ตามกณฑ์อายุและ/หรืออาชีพที่เปลี่ยนไปของผู้เอาประกันภัย รวมพิจารณาถึงอัตราเฟ้อของครักษาพยาบาล อัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย และ/หรืออัตราการสูญเสียของทั้งผลิตกัณฑ์ ตามอัตราที่บริษัทฯ ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน โดยจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน

ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้สิทธิไม่ต้องสำรองจ่ายในการข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในเครือข่าย กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) หากการรักษาพยาบาลเกิดขึ้น 90 วันนับจากที่กรมธรรม์อนุมัติ และผู้อาประกันภัย หรือผู้ชำระบี้ยฯ หรือโรงพยาบาล แจ้งสิทธิข้ารับการรักษาพยาบาลกับฝ่ายสินไหมสุขภาพก่อนข้ารับการรักษาทุกครั้ง(ยกเว้นกรณีอุบัติหตุ หรือเหตุฉุกเฉิน สามารถใช้บริการพิเศษนี้ได้ทันที)

การประกันภัยตามสัญญาเพิ่มติมแบบปีต่อปีนี้ไม่คุ้ครองการรักษาพยาบาล หรือความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย (รวมทั้งโรคแทรกซ้อน) อาการหรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจาก

1.โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย หรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัยการตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด (Congenita) หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
2.การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
3.การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด
4.โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
5.การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่าง ๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถกาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
6.การตรวจสุขกาพทั่วไป กรร้องขอข้าอยู่รักษาตัวในโงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่ตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อสาเหตุซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และค่าบริการเฝ้าไข้พิเศษ
7.การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิด ค่าใช้จ่ยสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
8.การตรวจรักษา หรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน อุดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บโดยอุบัติหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟัน และการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
9.การรักษา หรือ การบำบัดการติดยาเสพติดให้ไทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
10.การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพรวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
11.การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ นอนกรน
12.การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ภายหลังการถูกสัตว์ทำร้ายและวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
13.การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
14.ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งเป็นบิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
15.การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยา หรือสารมีพิษข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
16.การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้
คำว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
17.การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
18.การบาดเจ็บที่กิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้กิดการทะเลาะวิวาท
19.การบาดเจ็ที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งสกีรวมถึงเจ๊ตสกีด้วย แข่งสเก็ต แข่งม้า ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกำลังขึ้น หรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือการเล่นเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊ม ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
20.การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในอากาศยาน ที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุุกผู้โดยสารและมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์
21.การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำในอากาศยานใด ๆ
22.การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม
23.สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงครามไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือหตุการณ์ใด ๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
24.การก่อการร้าย
25.การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อพลิงนิวเคลียร์ หรือจากการนิวคลียร์ใด ๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์และกรรมวิธีใด ๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง
26.การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดที่อาจเกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้